……………………………..…………………………                             ………………………… dn. ………….. 20…..r.                             (Nazwisko i imię) 

……………………………………..…………………
(adres zamieszkania)

………………………….……………….…………… 

…………………………….…………………………
(numer telefonu) 

 Nadleśnictwo Lasów Państwowych 
 w Międzylesiu
  
Wniosek o wydanie decyzji określającej ilość drewna możliwego do pozyskania w lesie

Jako właściciel /współwłaściciel* lasu położonego na działce/działkach* nr…………….….…………… o powierzchni ………………..….…… ha w miejscowości ……………....……..…………… obrębie …………..………….………… gminie …………………………………………….…..
Proszę o wydanie zezwolenia na pozyskanie drewna w lesie. 
Jednocześnie oświadczam, że świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 Kodeksu Karnego t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1950 ze zm., że wskazany las i drzewa stanowią moją własność. 
 
W przypadku współwłasności załączam pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli. 
 
                                                ……………………………………………..                
                                                             (czytelny podpis Wnioskodawcy) 

Nadleśnictwo Lasów Państwowych w Międzylesiu stwierdza, że wg ewidencji gruntów na dzień ………………………. wyżej wymieniona osoba jest właścicielem/współwłaścicielem* w udziale ………. części* lasu o powierzchni …………… ha zlokalizowanego na dz. nr w miejscowości/obrębie …………………………………….. gminie …………………….………. 
 
……………………………………
(pieczęć nadleśnictwa i podpis)
 
*) niepotrzebne skreślić 
 
Opłata skarbowa za wydanie decyzji na wycinkę drzew wynosi 10 zł (słownie dziesięć złotych). Opłatę skarbową należy wnieść na konto Gminy Miejskiej Kłodzko pl. B. Chrobrego nr 62 9588 0004 7100 1010 2000 0020 – kserokopie opłaty należy dołączyć do wniosku.

Klauzula informacyjna RODO
1.	Zgodnie z art. 13 ust. 1−2 i art. 14 ust.1-2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) – dalej RODO − informujemy, że przetwarzamy Pani/Pana dane osobowe.
2.	Administratorem Danych Osobowych jest Nadleśnictwo Międzylesie, ul. Tysiąclecia Państwa Polskiego 7; 57-530 Międzylesie; Dane kontaktowe: listownie na adres wskazany powyżej, adres e-mail: miedzylesie@wroclaw.lasy.gov.pl telefonicznie: 74 81 26 322
3.	celem przetwarzania danych osobowych jest przeprowadzenie postępowania o wydanie decyzji na pozyskanie drewna w lesie.
4.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych są upoważnieni pracownicy Administratora, podmioty, którym należy udostępnić dane osobowe na podstawie przepisów prawa oraz inni odbiorcy legitymujący się interesem prawnym w pozyskaniu danych osobowych.
5.	Administrator nie przewiduje zautomatyzowanego sposobu podejmowaniu decyzji oraz profilowania, o którym mowa w art. 22 ust. 1 i 4  rozporządzenia 2016/679
6.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich/organizacji międzynarodowych.
7.	dane osobowe będą przechowywane zgodnie z przepisami powszechnie obowiązującego prawa. Na potrzeby rachunkowości oraz ze względów podatkowych, dane przetwarzane będą przez okres 5 lat, chyba że przepisy prawa przewidują dłuższy okres przechowywania danych lub dłuży okres przedawnienia dla roszczeń/prawa którego dotyczy postępowanie. Jeżeli dane były zbierane na podstawie wyrażonej uprzednio przez zgody, okres przetrzymywania danych trwać będzie do czasu odwołania zgody
8.	Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
a. prawo dostępu do danych (art. 15 RODO);
b. prawo do sprostowania danych (art. 16 RODO);
c. prawo do usunięcia danych (prawo do bycia zapomnianym) (art. 17 RODO);
d. prawo do ograniczonego przetwarzania (art. 18 RODO);
e. prawo do przenoszenia danych (art. 20 RODO);
f. prawo do sprzeciwu (art. 21 RODO);
g. prawo o niepodleganiu decyzjom, które opierają się wyłącznie na automatycznym przetwarzaniu, w tym profilowaniu (art. 22 RODO);
h. w zakresie, w jakim dane przetwarzane są na podstawie odrębnej zgody, przysługuje Pani/Panu prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Pozostaje to jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych, którego dokonano przed jej cofnięciem.
9.	W przypadku gdy uzna Pan/Pani iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; ma Pan/Pani prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
10.	podanie danych osobowych w zakresie wymaganym w dokumentach i oświadczeniach których żądać będzie Zamawiający jest wymogiem ustawowym oraz warunkiem wydania decyzji dla której dane są pozyskiwane. Niepodanie powyższych danych spowodować może niewydanie decyzji o którą Pa/Pani się ubiega.
11.	dane będą udostępnianie odbiorcom danych w sytuacjach wynikających z przepisów prawa, a w tym Starostwu Powiatowemu w Kłodzku.
12.	w przypadku gdy wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 15 ust. 1–3 rozporządzenia 2016/679, wymagałoby niewspółmiernie dużego wysiłku, zamawiający może żądać od osoby, której dane dotyczą, wskazania dodatkowych informacji mających na celu sprecyzowanie żądania, w szczególności podania nazwy lub daty postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu
13.	wystąpienie z żądaniem, o którym mowa w art. 18 ust. 1 rozporządzenia 2016/679, nie ogranicza przetwarzania danych osobowych do czasu zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu
14.	w przypadku gdy wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 15 ust. 1–3 rozporządzenia 2016/679, wymagałoby niewspółmiernie dużego wysiłku, zamawiający może żądać od osoby, której dane dotyczą, wskazania dodatkowych informacji mających w szczególności na celu sprecyzowanie nazwy lub daty zakończonego postępowania o udzielenie zamówienia.

                                                ……………………………………………..                
                                                             (czytelny podpis Wnioskodawcy)